『推荐理由』 老年高龄男性患者,心电图呈急性前壁心梗演变期表现。造影显示LAD中段血栓影,狭窄95%,血流正常。该病变看似简单,其实暗藏陷阱。LAD中段钙化显著,短支架近端位于钙化斑块处。术后9天突发胸痛,心电图前壁导联ST段抬高。造影证实支架内血栓形成,结合初次PCI处理过程,LAD支架近端可能存在边缘夹层、膨胀不全、贴壁不良等情况。如有条件,于血流开通后行IVUS检查有助于明确原因,有针对性治疗。血栓抽吸、支架内球囊后扩张,术后强化抗血栓,更换抗血小板药物是常规处理流程。替格瑞洛起效快、作用稳定、抵抗少、较氯吡格雷显著减少支架内血栓的发生,对于该类病例首选替格瑞洛作为抗血小板药物。
病史资料(男,79岁,65 Kg)
就诊时间: 2016年7月。
主诉: 因“胸发作性胸痛3天,加重4小时”入院。
现病史: 近3天静息性胸骨后疼痛并向颈颌部放射,持续时间数分钟至10余分钟。入院当天约凌晨持续加重入急诊科。
危险因素: 否认既往高血压、糖尿病、高血脂、脑卒中及出血等病史,有吸烟史。
既往史: 既往身体健康,否认各类出血病史。
个人史: 长期吸烟病史。
体格检查: P 52次/分;BP 160/70 mm Hg。表情痛苦,自主体位,呼吸平稳,颈静脉无怒张,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率52次/分,心音低钝,未闻及心脏杂音,腹部无压痛,双下肢无浮肿。
实验室检查: 超敏cTnⅠ(术后)0.61 ng/ml(参考范围0~0.01 ng/ml);BNP 454 pg/ml(参考范围0~100 ng/ml)。
入院心电图: 2016年4月急诊科心电图:窦性心动过缓,Ⅰ度AVB,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V6导联ST段弓背抬高并T波倒置。其中V2~V4导联T波呈冠状T波表现。
初步诊断
诊断依据: 患者,老年男性,发作性胸痛3天,加重4小时入院。窦性心动过缓,Ⅰ度AVB,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V6导联ST段弓背抬高并T波倒置。其中V2~V4导联T波呈冠状T波表现。
病症: 急性ST段抬高型前壁心肌梗死,泵功能Ⅰ级。
危险评估: GRACE危险评分中度危险。
给药情况: 1)阿司匹林 300 mg 负荷剂量;2)硫酸氢氯吡格雷片 600 mg 负荷剂量;3)瑞舒伐他汀钙片 20 mg po qd。
选用替格瑞洛理由: 起初未应用替格瑞洛。
冠脉造影
造影时间: 2016年4月。
造影前用药: 造影前给予肝素3000单位,造影中追加肝素3000单位。
左冠造影: 前降支近段、近中段弥漫病变,其中对角支后严重狭窄并钙化僵硬、扭曲。D1开口严重狭窄。回旋支分出高位钝缘支,狭窄50%~70%。
右冠造影: 近段长病变约50%狭窄。
第一次手术过程
手术时间: 30分钟。
术中用药情况: 术中肝素6000 U,球囊扩张后冠脉内替罗非班6 ml。
手术过程: 6F JL 4.0 BMW,2.0 mm×15 mm预扩球囊,Endeavor 3.0 mm×18 mm,12 atm。
第一次PCI术后及随访
术后用药: 阿司匹林 100 mg QD;氯吡格雷 75 mg QD;依诺肝素 4000 U Q12H×5天。替罗非班3 ml/H,1瓶。
术后即刻心电图:
临床情况: 1. 术后第7天UCG示左房增大、二尖瓣少量反流、左室舒张功能减低,无节段性运动不良,LVEF 67%。2. 术后第9天院内突发持续剧烈胸痛。即刻心电图:窦性心动过缓,Ⅰ度AVB,Ⅰ、aVL及V1~V5导联ST段弓背抬高并T波高尖。其中V2~V4导联ST波抬高0.4~0.8 mV。提示可能支架相关亚急性血栓形成。诊疗方案:急诊冠脉介入治疗。
再次胸痛心电图:
第二次手术过程
手术时间: 40分钟。
术中抗栓用药情况: 术中肝素6000 U,球囊扩张后冠脉内替罗非班6 ml。
手术过程(一): 2.0 mm×15 mm预扩球囊, 3.0 mm×12 mm高压球囊,血栓抽吸导管。
手术过程(二):
手术过程(三):
手术过程(四):
第二次PCI术后及随访
术后心电图:
术后给药情况: 阿司匹林 100 mg qd;替格瑞洛 90 mg bid;贝那普利 5 mg qd;琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg qd;可定 10 mg qd。
术后随访结果: 3个月后患者无胸痛,活动后无气促,未发生并发症。
病例总结
病例分析与总结:
1、患者2次术后无明显临床心衰表现,但未来左心室功能应该明显受损。
2、患者急性发病及非计划2次手术均提示患者严重血栓负荷,抗栓治疗联合阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及替罗非班,考虑到氯吡格雷较高的耐药概率,且应用时出现血栓事件。将ADP受体拮抗剂调整为替格瑞洛。
3、手术本身情况:第一次手术时支架释放后造影图像提示支架内近段可能贴壁不良。未行支架内近段后扩张。血压允许应该常规冠状动脉内注射硝酸甘油,这样支架可能贴壁更充分。该支架选择应该没问题,后扩张压力要扩张到至少18 atm,或者应用更大的后扩球囊。一般要观察扩张后影像情况。
4、患者术后第九天出现支架内急性血栓病变情况高度怀疑与氯吡格雷抵抗相关。
医师介绍
谢纯,主治医师,2000年毕业于上海医科大学临床医学专业。毕业后一直在莱芜市人民医院从事临床工作,从事心血管临床工作10余年,2009年于复旦大学附属中山医院学习心血管介入诊治技术1年。目前擅长各类心血管疾病的诊疗工作,尤其是冠心病介入手术技术,是急性心肌梗死绿色通道急症介入手术的主要手术者。
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