当前位置: 首页 > 买入攻略 > | 杜创、朱恒鹏:中国医疗卫生体制走过的那些路(一)

 | 杜创、朱恒鹏:中国医疗卫生体制走过的那些路(一)

2023-05-10 14:56:27

主页菌语

在国家经济基础薄弱、人民“一穷二白”的年代,中国靠着计划体制下集中医疗资源的优势,在短时间内实现了从无到有,医疗卫生事业成绩斐然,人民的满意度也挺高。改革开放后,医疗水平快速提高,资源大幅增长,但奇怪的是,我们反倒越发觉得看病难、看病贵。 

两相对比,不少人开始怀念起以前的计划体制来。但是,医疗卫生体制发展的外部环境已经发生了不可逆转的变化,从前的“满意”和现在的需求,也不是一回事。面对更加精细而多样的医疗服务需求,更加自由开放的市场经济环境,把医疗资源“计划”起来显然已经不能够“包治百病”了。 

那我们需要什么样的医疗卫生体制?首先,它的每个“组成要素”,都得适应新环境才行。而现在中国的医疗卫生体制中却是新旧杂糅,有些自然发展,有些裹足不前,相互拉扯,冲突重重。

从本期开始,主页菌将分四部分,隆重推出一篇中心两位老师近日发表的文章,讲的就是医疗卫生体制的要素,以及各要素的关系、演变和改革思路。今天首先推出重要的前菜:文章框架,并谈谈旧计划体制下的第一部分“要素”——需方格局。


杜创、朱恒鹏

中国社科院公共政策研究中心


计划经济时期,中国医疗卫生事业成就斐然。我们迅速建立起基层卫生组织,形成了城乡三级医疗网络;逐渐控制住各类传染病,消灭了鼠疫、霍乱、天花。解放前居民预期寿命只有35岁左右,1981年提高到67.9 岁;解放前婴儿死亡率一度高达200‰,1981年降低到了34.7‰ 。这些成就是在怎样的医疗卫生体制下取得的?半个多世纪以来,该体制又经历了怎样的演变过程,背后逻辑为何?如何理解今天医疗卫生领域诸多问题,回归计划时期的体制是不是深化医改的良方?


本文以城市地区为重点 ,应用经济学中的互补理论(激励系统理论)、任务冲突理论以及公共财政理论等,建立综合性的理论框架,分析上述三个相互关联的问题。该理论框架要点如下:医疗卫生体制要为一系列问题提供整体性解决方案,不能顾此失彼。这些问题包括实现服务提供中多重任务的激励平衡、权衡医疗保障中的效率与风险、解决医疗卫生服务中的任务冲突和正外部性等。因此,良好的医疗卫生体制具有如下特征及演变逻辑:(1)体制内部各要素不是随机出现的,彼此具有很强的互补性,使整体绩效大于部分之和;(2)医疗卫生体制要与外部环境相适应,外部环境变了,体制变迁不可避免;(3)不同类型医疗卫生体制,其各自的组成要素不能混搭,因为相互冲突。


根据上述理论框架分析中国城市医疗卫生体制演变,本文得到的主要结论是:


第一,城市医疗卫生当初实行计划体制,有历史合理性。本文概括了医疗卫生计划体制的一系列要素特征,包括免费医疗、公有制、弱激励、财政补供方、行政等级化体系、管办合一、准入控制、压低医疗服务价格等。这些制度安排共同构成了互补性的系统,彼此协调、相互支撑。最为关键的是,医疗卫生计划体制与当时的外部环境相适应。这些外部环境包括:整体社会经济为计划体制,居民收入水平很低且高度平均,急慢性传染病、寄生虫病和地方病是威胁居民生命健康的最主要疾病,医疗卫生技术亟待普及。这是计划经济时期我国医疗卫生事业取得一系列成就的体制背景。


第二,城市医疗卫生后来走出计划体制,是顺势而为。因为外部环境发生了重大变化:整体社会经济走向市场体制,居民收入水平显著提高且差距拉大,慢性、非传染性疾病在居民患病结构中占比迅速上升,医疗卫生人员素质普遍提高。这些变化不可逆转,医疗卫生计划体制不再与外部环境相适应,瓦解势在必然。


第三,城市医疗卫生改革是渐进式的,新旧体制各要素相互冲突,不可避免出现许多问题。但是,外部环境已经变化,医疗卫生体制局部回归计划体制,不会达到预期效果。深化医改,应该顺势而为,摈弃依然存在的旧体制要素,使新体制内部要素协调互补,并和整个社会经济环境相适应。


全文的安排是:第一部分根据医疗卫生体制要解决的一系列问题,梳理相关学术文献,建立综合性的理论分析框架;第二部分概括我国城市医疗卫生计划体制的一系列要素特征,阐明要素互补关系;第三部分分析外部环境变化如何影响医疗卫生体制的变迁;第四部分讨论城市医疗卫生体制改革中遇到的种种问题,包括局部市场化、局部回归计划体制等;最后是总结。


理论框架




计划体制要素互补


本文理论框架的第一个基本观点是说:均衡的医疗卫生体制,其内部各要素特征并非随机出现,彼此具有很强的互补性。中国城市医疗卫生计划体制在长期运转中,形成了内部要素互补的均衡。本节将从三方面具体阐述这些要素的特征、如何互补。一是需方制度安排,即如何为医疗卫生筹资;二是供方制度安排,即如何提供医疗服务;。不仅需求、供给、, 三者之间也是互补的。


表1给出了我国城市医疗卫生计划体制的关键要素特征和外部环境条件。




(一)需求


如前所述,医疗保障制度要在效率与风险分担之间权衡。我国计划体制时期城市医疗保障制度,选择了风险分担为主的做法,即免费医疗。当时城市医疗保障主要是公费医疗和劳保医疗。公费医疗面向机关事业单位工作人员(含退休人员)和大专院校学生。劳动保险则是综合险,涉及医疗、工伤、生育、养老等内容,实施范围包括各类国营企业。此外,财政还直接拨款给公立医院,设立病人欠费基金,面向无保障、无支付能力的患者。


公费医疗和劳保医疗可看做近乎免费。门诊住院所需的诊疗、手术、住院费用都由单位负担。药费方面,机关比企业待遇更好一点,只要是经医师处方的,均由机关医药费拨付;企业一般只管普通药品,贵重药品费用个人负担。当然也有救济措施,住院膳费、就医路费、企业职工贵重药费虽是个人负担,实有困难,机关(行政费)或企业(劳保基金)可酌情补助。此外,职工供养的直系亲属,在本企业医疗院所、外部定点医疗机构诊疗,手术和普通药费企业负担一半。


但是效率问题无法回避,计划体制发展出一系列的制度安排与免费医疗互补(详见表1)。仅就需方而言,这些制度安排包括:限制就医选择权、财政主导筹资、医疗保障制度条块分割等。


待遇近乎免费,政府(及国营企业)就有理由限制患者选择权,二者是互补的。否则,免费的患者完全自主择医,滥用医疗资源现象不可避免。限制患者就医权利的具体表现,一是享受劳保医疗的职工患病或(非因工)负伤,应否住院(或转院医治)完全由医院决定,二是严格执行分级诊疗。要求患者首先在本地(本企业)医疗机构就诊,如有需要再逐级转诊。例如,政策规定,凡享受公费医疗的国家工作人员,因病需转院治疗时,应该先转到当地高一级的医疗机构,一般不应转到外地;因病必须转到外地治疗时,凡在本省范围内转地治疗的,应由指定的医疗机构出具证明,并须经当地卫生部门批准;凡转到外省治疗的,须经本省卫生厅(局)批准。并事先与转往的医院联系妥当,取得同意后方能介绍转院治疗;没有经联系同意的,不让病人直接前往 。除了上述行政强制,也有经济上的激励。企业职工患病和非因工负伤,在指定的医院或本单位附设的医院治疗时,挂号和出诊费均由职工个人负担;但在本单位附设的医务室、保健室看病时,一般可以不收挂号费。


与免费医疗配套的,是财政主导筹资。各级政府将公费医疗经费列入财政预算,由本级卫生行政部门掌握使用,专款专用,不得平均分发 。劳保医疗方面,1951年出台《劳动保险条例》时,规定劳动保险各项费用全部由企业行政方面或资方负担;,实行劳动保险的企业以国营企业为主,由于国营企业统收统支,资金的最终来源实质上还是财政。


免费医疗下,财政投入医疗保障的方式也就有讲究。当时并没有用财政资金建立全社会统一的医疗保障制度,而是各单位自成系统、条块分割。不仅有公费医疗、劳保医疗之别,同一个城市市级机关、区级机关工作人员也属于不同的医疗保障系统。按政策要求,各级政府都要组织公费医疗预防实施管理委员会,由多个政府部门人员共同组成,卫生部门的代表为主任委员。国营企业的医疗保障也自成系统。虽然中华全国总工会是全国劳动保险事业的最高领导机关,统筹全国劳动保险事业,但中华全国总工会和各地方工会能够调剂的其实只是劳动保险基金,而医药费用一般并不从劳动保险基金中支出,各企业相对独立。


免费医疗、财政主导筹资、医疗保障制度条块分割,三者也是互补的。财政主导筹资,如果建立大一统的医疗保障制度,医疗待遇又是近乎免费,会导致资源过度滥用。缩小保障单位等于缩小“大锅饭”范围,强化了单位内成员之间的相互影响和相互监督水平,有助于控制费用。但是,这样条块分割、低统筹层次的医疗保障制度看起来不符合保险的大数原则。财政主导筹资则一定程度上弥补了这一缺陷。各级财政作为最后兜底者,将本级政府机关、本级国营企业统筹起来,实际上形成了一个大盘子,起到分散风险的作用。不过与现代保险制度不同,计划体制下医疗风险的分散不是发生在医疗保障制度内部,而是通过各级财政实现的。然而,这样一种制度安排又带来了更深层次的问题。了解计划经济体制的学者一般都熟悉“预算软约束”概念,财政兜底会不会最终导致各级医疗机构和患者过度使用医疗资源?这就取决于供方的制度安排了。


(杜创,中国社会科学院经济研究所副研究员、中国社科院公共政策研究中心副主任;朱恒鹏,中国社会科学院经济研究所副所长、中国社科院公共政策研究中心主任。文章载于《中国社会科学》2016年第8期

推荐阅读


END

编辑 | 潘雨晴

公共政策 | 专业客观 | 新型智库


友情链接

Copyright © 2023 All Rights Reserved 版权所有 上海股票分析平台