病例解析之小编视角 | 病例4：PACU发生低血压一例

“海纳百川，追求卓越”，为促进麻醉科医师队伍的健康发展、贯彻2016海上麻醉科医师论坛“规培定考、教育创新”的主题。2016海上麻醉科医师论坛暨上海市医师协会麻醉科医师分会第三届年会的病例讨论专题中，来自上海各大医院的麻醉科医生就“肝癌术后消化道大出血”、“开胸术后镇痛”、“食管恶性肿瘤术后气管食管瘘急诊手术”及“麻醉后恢复室（PACU）低血压”四例病例进行了热烈的讨论，各自分享宝贵的临床经验，同时会议特邀复旦大学附属中山医院麻醉科主任薛张纲教授进行精彩点评。《麻醉•眼界》杂志对整理精彩内容以飨读者。

经直肠前列腺穿刺手术

患者、男性，43岁，体重65kg。

因体检发现前列腺特异抗原（PSA）增高，拟在全身麻醉下行经直肠前列腺穿刺活检。术前常规检查无异常，麻醉风险评分（ASA）I级，既往无手术史及过敏史。

麻醉诱导时，患者静脉滴注盐酸右美托咪定40μg（0.6μg/kg），静脉推注丙泊酚120mg、0.15mg、顺式阿曲库铵10mg、氟比洛芬酯50mg、地塞米松5mg。置入喉罩后行机械通气，手术开始前静脉滴注头孢噻乙胺唑2g。术中采用丙泊酚、维持麻醉。手术共持续60分钟，术中补充晶体溶液1100ml，未导尿，无明显失血。

手术结束后，麻醉科医生给予患者新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松效应。进入PACU后，患者血压70/40mmHg，心率70次/分，氧饱和度100%。静脉推注6mg2次效果不佳，患者收缩压仍低于80mmHg；给予去氧肾上腺素100ug，患者血压升至100/60mmHg ；之后患者血压多次降至70/40mmHg左右，给予去氧肾上腺素（50~100μg/次）可维持患者血压稳定在100/60mmHg左右。此过程中患者血氧饱和度及心电图无异常，患者无不适主诉，遂将患者送返病房，术后随访显示无不良反应。

机器人辅助前列腺癌根治术

患者于1个月后全麻下行机器人辅助前列腺癌根治术，麻醉前患者血压110/80mmHg。麻醉诱导时，患者静脉滴注盐酸右美托咪定40μg，静脉推注丙泊酚150mg、0.2mg，顺式阿曲库铵15mg、氟比洛芬酯50mg、地塞米松5mg，置入喉罩后行机械通气，手术开始前静脉滴注头孢噻乙胺唑2g。术中患者采用静吸复合维持麻醉，手术结束前静脉滴注丙帕他莫2g并采用镇痛泵术后镇痛。手术共持续180分钟，术中患者补充晶体溶液2100ml，尿量250ml，失血约150ml。

手术结束后，麻醉科医生给予患者新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松效应。进入PACU后，患者血压降至71/42mmHg，中心静脉压 （CVP）3cm H₂O,心率65次/分，脉搏血氧饱和度99%，心电图无异常，患者入室10分钟后颈部、前胸部、鼻翼两侧出现红色斑疹。静脉推注氢化可的松100mg、分次给予效果不佳，患者血压维持在70~90/40~50mmHg；间断静脉推注去氧肾上腺素（100μg/次），患者血压维持在110/65mmHg。此过程中患者血氧饱和度及心电图无异常，患者无不适主诉，2小时后血压恢复至术前水平，术后随访显示无不良反应。

病例分析

过敏源分析

在两次手术中，麻醉科医生在麻醉诱导、术中麻醉以及术后肌松拮抗时使用了几乎相同的药物类型及剂量，而患者在两次术后进入PACU时均出现明显低血压，且第二次手术后出现明显红色皮疹，表现为典型的过敏反应症状。为了探究该患者的过敏源，主管医生查阅了《围术期过敏反应诊治的专家共识（2014版）》，专家共识中指出，引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌肉松弛药物，由于该患者在手术中体征平稳，排除了患者对顺式阿曲库铵过敏的可能性；同样作为季胺类药物，新斯的明近年来有多起不良反应的相关报道，且患者在两次术后注射新斯的明和阿托品拮抗肌松效应时，15分钟内出现皮疹及低血压等过敏样症状，临床医生初步判断该患者的过敏源为新斯的明和（或）阿托品。

过敏源验证

为了对该患者的过敏源进行验证，临床医生于术后6周取患者前臂曲侧皮肤，皮内分别注射新斯的明原液及稀释液（500μg/ml；50μg/ml；5μg/ml）、阿托品原液及稀释液（500μg/ml；50μg/ml；5μg/ml）、生理盐水各0.1ml，每个注射点相隔5cm并在注射后20分钟观察患者反应，整个试验过程中监测患者心率血压氧饱和度心电图，并另设正常人作为对照组，皮试结果参考青霉素皮试阳性标准。皮肤实验结果显示，与对照组相比，注射新斯的明原液及稀释液后，患者出现皮丘局部隆起，红晕直径分别为52mm、49mm及42mm，表明该患者的过敏源为新斯的明。

专家意见

薛张纲教授：“麻醉科医生应当明确低血压患者诊断的整套流程，为患者建立过敏反应病史卡，规避患者今后的过敏反应风险。”

薛张纲教授对青年麻醉科医生提出以下两点建议。其一，低血压是麻醉科医生在患者围术期经常遇到的问题，麻醉科医生应当明确低血压患者诊断的整套流程。临床中较为常见的低血压原因包括以下三个方面，①对于行颈内静脉穿刺的患者，麻醉科医生需要考虑患者是否有气胸发生；②对于行大型手术的患者，麻醉科医生需要关注患者是否存在出血或低血容量；③同时密切关注有专家共识或临床指证支持的过敏反应引起的低血压等。其二，对于发生围术期过敏反应患者，在确定患者过敏源后，建议为患者建立过敏反应病史卡，从而规避患者以后可能发生的过敏反应。