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CIT2017|OCT中国专家建议新闻发布会暨现场解读

门诊新视野 2020-06-29 13:48:13

 CIT2017

 Beijing, China


2017年4月1日,第十五届中国介入心脏病学大会(CIT2017)会议精彩继续。近年来介入技术的迅速发展离不开影像学工具的进步,其中包括光学相干断层扫描技术(OCT)在冠心病介入治疗中的应用。随着OCT在国内应用日益普及,临床亟需针对如何合理应用OCT技术的规范化标准和相关建议。通过参与专家的一致努力,写作组于近日完成《OCT中国专家建议》的编写工作,并在CIT2017大会期间举行新闻发布会。参加此次新闻发布会的专家包括沈阳军区总医院韩雅玲院士、哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授、上海交通大学附属胸科医院方唯一教授、河北医科大学第二医院傅向华教授。

OCT中国专家共识发布会主席于波教授表示,哈尔滨医科大学附属第二医院心内科团队较早地在国内开展关于OCT的相关研究。早年间的研究历程充满了艰辛,但的确为填补相关空白做了些有益的工作。目前哈医大二院OCT相关研究发表了7篇IF 10分以上的文章,其中5篇IF大于15分。目前,急性心肌梗死的治疗通常首选植入支架,那么是否有一部分ACS患者不需要植入支架呢?临床上医师如何分辨出哪些患者需要植入支架,就需要更加精准的个体化指导方法。EROSION研究为我们提供了循证证据,本中心部分患者经OCT检测后未植入支架选择药物治疗,目前预后情况良好。未来,哈医大二院仍将开展更大规模的OCT临床研究,希望能够证实我们的设想,从而给更多患者带来获益。


韩雅玲院士在致辞中表示,OCT作为重要的腔内影像学工具,为介入手术提供强大的指导。2016年发布的中国PCI指南,对OCT的有效性给予了肯定。遗憾的是,我国PCI指南并非专门针对影像学技术,因此OCT相关内容不够详细。OCT中国专家建议是第一个专门针对腔内影像学工具OCT的中国专家共识,对OCT的整体应用范围以及在PCI术前、术中和术后的价值进行详细的介绍,并分析各种斑块的OCT成像特征。通过本共识的发表,不仅能够规范OCT的临床应用,而且在未来的生物可吸收支架时代,OCT对其指导作用也不容忽视。因此本共识的理念与目前学界倡导精准医学相吻合。随后,韩雅玲院士分享了一例OCT指导PCI手术病例,分析OCT在该病例中应用的临床价值。最后,韩雅玲院士表示于波教授在我国率先开展了OCT相关临床研究和实践工作,并取得了很好的成绩。共识发布后,一定能进一步推动OCT在我国的临床研究和应用。


会上,哈尔滨医科大学附属第二医院的侯静波教授和贾海波博士分别详细解读了OCT应用中国专家建议及EROSION研究。


侯静波:OCT应用中国专家建议解读

侯静波教授首先回顾了OCT中国专家共识的编写历程,期间共进行3次讨论会,最终于近日定稿并即将发表在《中华心血管病杂志》。此共识的目的即指导OCT在冠心病诊疗领域中的规范应用。共识分为五个部分:前言、OCT成像技术概述、OCT图像的定义、OCT的临床应用和结论。


侯静波教授首先阐述了OCT的特点,特别指出其在ACS中的作用突出。并简要回顾了OCT进入指南的过程(2013年ESC指南推荐OCT用于评估病变及优化支架植入Ⅱb类推荐,B级证据;2014年ESC/EACTS指南推荐OCT在优化PCI中的作用,Ⅱa类推荐,等同于IVUS;2015年发表的ILUMIEN Ⅰ和Ⅱ研究推荐OCT指导PCI术者策略,避免支架膨胀不全)。以上内容可知,OCT在临床的重要性不断凸显,由此也进一步体现了撰写中国专家共识与建议的重要性。


侯静波教授介绍,截至目前哈尔滨医科大学附属第二医院已完成5000余例OCT扫描,并详细分析了影响OCT成像质量的常见原因和纠正方法。针对OCT图像以及对斑块的分类和定义,共识进行了详细说明。正常的血管壁在OCT图片上可见典型的三层结构:内膜主要为弹力纤维层表现为高信号的亮带状,中膜为平滑肌层表现为信号较低的暗带,外膜主要为细胞外基质和外弹力膜表现为信号较强但不均一的亮带。纤维斑块在OCT图像上表现为信号均一同质的高信号区域,衰减较弱。有时可看到血管外膜。当斑块负荷较大,斑块厚度超过OCT的最大穿透深度时,外膜不可见。此外各种钙化斑块、纤维斑块、脂质斑块、薄纤维帽脂质斑块(TCFA)等在OCT图像上的表现也各不相同。OCT能够对不同类型斑块的细微结构进行识别,对血栓进行分型。


OCT临床应用的推荐由弱到强依次是指导PCI治疗(术前病变评估:对血管测量,在左主干、分叉、钙化病变中的应用;术后即刻效果评价;术后随访;可降解支架中应用)→对易损斑块特征的识别以及评价易损斑块的转归→对ACS罪犯病变的判定并检测ACS罪犯病变的临床意义(包括对ACS罪犯斑块进行分类和诊断;OCT定义下的易损斑块与临床事件的相关性;他汀对易损斑块转归的影响;斑块内微结构对斑块稳定性的影响)。特别需要指出的是,进入BRS PCI时代OCT具有更准确、更清晰的优势。


最后,侯静波教授总结表示OCT可准确评估冠状动脉粥样硬化斑块及指导PCI治疗,并在PCI随访中发挥着越来越重要的作用。在中国专家建议指导下的OCT规范化应用,将有助于建立中国冠心病患者OCT临床研究数据库和循证医学证据,进而精准指导我国冠心病介入诊疗全过程。


贾海波:EROSION研究背景、设计与结果解读

贾海波博士通过具体病例引出血栓形成的机制研究,以及如何处理这一临床问题,最后详细解读了在ESC2016上大放光彩的EROSION研究。早在2013年,JACC发表了首项使用OCT对ACS罪犯斑块的系统分类和诊断研究,分析如何使用OCT在体识别ACS患者的侵蚀斑块和钙化结节的形态学特征,进一步分析发现侵蚀斑块较破裂斑块患者常常更年轻,管腔狭窄程度更轻。由此推测,部分侵蚀斑块患者可能无需支架植入,仅通过有效的抗栓治疗即可稳定病变,研究结果写入最新版“Braunwald's Heart Disease”教科书,Braunwald教授也指出OCT在体识别ACS不同病理机制的重要意义在于指导治疗策略。


通过对几个典型病例及不同斑块类型的分析,贾海波博士提出急性心肌梗死≠支架植入。2014年JACC杂志发表的一篇个案报道支持EROSION的研究假设:血栓抽吸后如无严重狭窄的STEMI患者,可能经过药物保守治疗而暂时或长时间内避免支架的植入,同时患者能够减少支架植入引起的一系列近远期并发症。


EROSION研究是哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授进行的首个前瞻性初步研究。研究主要目标为在侵蚀斑块所致ACS患者中,检验抗栓药物治疗的非介入策略其可行性和安全性,次要目标为在ACS患者中前瞻性研究经OCT确定的斑块侵蚀的发生率。


入选标准:男性或非孕期女性,年龄>18岁且<75岁;因ACS行急诊PCI;罪犯病变位于自体冠脉;血管造影显示TIMI血流3级,DS<70%;OCT诊断明确的斑块侵蚀。排除标准:LVEF<30%;血清肌酐>2.0 mg/dL或终末期肾病;严重肝功能异常;血流动力学或心电不稳;存在替格瑞洛和阿司匹林和肝素的禁忌症。 主要研究终点:1个月时血栓体积降低>50%,次要终点:主要不良心血管事件(心原性死亡、再发心梗、再发需住院治疗的心肌缺血、临床症状驱动的TLR、卒中和主要出血的复合终点)。


研究结果显示,主要终点1个月时血栓体积降低50%的患者比例78.3%(47/60例)。EROSION研究结果告诉我们,斑块侵蚀在STEMI患者发生率为四分之一;1个月随访时药物保守治疗有效,血栓负荷量明显下降,同时有效管腔血流面积增加;但是仍需要前瞻性随机研究进一步验证新的治疗策略对于斑块侵蚀所致ACS的远期安全性及有效性。因此,由侵蚀斑块所致的部分STEMI患者无需置入支架而仅用抗栓治疗策略,是一种新的潜在治疗模式。如果这一保守治疗方法被证实有效安全,可能成为四分之一STEMI患者新的治疗范例。无需置入支架而仅用抗栓治疗这一全新模式,或将改写心梗的救治指南。该结果公布于2016年欧洲心脏病学年会,文章同步发表于European Heart Journal



小 结

最后贾海波博士总结道,斑块侵蚀是STEMI的重要病理机制,约25%的血栓与其相关,OCT是在体揭示斑块侵蚀唯一可靠的腔内影像学工具。在体识别侵蚀斑块的重要意义在于指导治疗策略,当罪犯病变为斑块侵蚀且残余管腔狭窄较轻时,或许可以避免支架置入或延迟支架,选择血栓抽吸+抗栓治疗是可行方案。




END

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