浅谈价值链视角下的公立医院增值型内部审计
2023-05-10 14:56:27关注后即可试听 咨询电话010-62220652
作者|唐菁如（南京市卫计委、南京鼓楼医院）
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摘要：医疗行业竞争的日益激烈推进了对公立医院价值研究进程。价值链体系的引入为研究公立医院价值增值提供了理论基础，增值型内部审计作为价值链体系中重要的战略活动，为公立医院价值增值提供了支持。本文以迈克尔.彼特的价值链理论为基础，浅析公立医院内部审计如何发挥增值作用。
【关键词】：增值型内部审计 医院价值链 价值增值
随着医疗市场竞争的日趋激烈，公立医院作为医疗市场的主体之一，一方面承担为患者提供健康服务责任，另一方面要维护其自身的合理经济利益，保证公立医院的可持续发展，因此如何有效实现公立医院价值增值被广泛的关注起来。价值链理论为分析公立医院运营环节如何增加价值提供了理论基础。。
2001年1月国际内部审计师协会(IIA)对内部审计全新定义为：“内部审计是一种独立、客观的确认和咨询活动，旨在增加价值和改善组织的运营。”从而内部审计的价值增值作用被提出。同时，在公立医院价值链体系中，内部审计作为不可或缺的部分，以提高组织工作效率和增加组织价值为目的，为推动医院的价值增值提供了途径。
本文首先以价值链理论为基础，结合医院运营的实际情况，构建了医院价值链体系;其次，依据构建的价值链体系，分析医院发展目标，确定医院增值的关键因素;进而对价值链视角下的内部审计工作如何帮助医院实现价值增值展开分析。
一、理论概述
(一)价值链理论概述
根据迈克尔.波特的价值链理论，“价值链将一个企业分解成与战略性相关的许多活动，企业通过比其竞争对手更加廉价或者更加出色的开展这些战略活动来赢得竞争优势”。价值链理论还进一步指出，企业想要创造价值，就要对各个战略活动进行分析，只有价值链上的各战略活动分别创造了价值，并且相互联系和作用，才能使企业形成价值增值的一个动态过程。因此，为分析企业的竞争优势，就要对这些战略活动进行分别的分析，找出关键战略活动和该战略活动上的价值增加核心竞争能力和应当规避的风险。
(二)医院价值链理论概述
利用价值链模式解决医院价值增值的问题，应当分析医院的价值所在和发展目标。L.E. Swayne，W. J. Duncan，P. M. Ginter(2008)在《医疗机构的战略管理》一书中指出，医院为实现价值最大化，应当竭力以患者为中心，为患者提供最良好的服务。因此医院的价值增值，应当注重在医疗活动和其他相关活动中为患者提供高质量的服务。
同时，医疗机构可以利用价值链理论分析医院每个环节的竞争优势和应当规避的风险。根据迈克尔.波特的竞争优势理论，成本分析是价值链分析的第一步骤，它将具有不同成本驱动因素的活动区别开来，并分析这些活动之间的相互作用;其次，通过对竞争对手价值链的分析，判断与竞争对手的成本差异的根源，以此尽可能的控制和降低成本，并保持应有的差异性。但是，判断成本高低不应当局限在绝对值上，而是应该评价所付出的医疗成本和所提供的医疗服务是否统一。因此，明确公立医院发展目标即为患者提供优质服务的同时，如何建立有效的成本驱动因素也必不可少。
结合以患者为中心的医院价值理念和寻找各医疗环节最优成本驱动因素，我们将医院的价值体系定义如下：
图1：医院价值链及价值群
根据图1，医院价值体系的建立包括医院内部价值链和外部价值群。首先，医院内部的价值链包括医院的基本活动和辅助活动。其中，基本活动可划分为医疗设备的采购、诊疗活动、病案管理活动和咨询服务;支持性活动可划分为医院管理、人力资源管理、科学教研管理三个方面，从而形成医院的内部价值链;其次，医院的发展离不开对外部市场环境和共同参与者的依赖，这些共同参与者构成了医院价值体系中的价值群。医院应当充分考虑市场参与者的相关利益，这些参与者可以划分为患者即服务的最终消费者、竞争对手或合作伙伴、供应商，社会保险机构，和政府相关监管部门等，协调好这些参与者的关系，能够为医院提供最有效的成本和最高的价值。
第三，同时，价值链增强了内部审计对医院管理的作用。价值链对高质量信息流的要求，增加了医院对内部审计的依靠。内部审计对于医院信息产生环节如成本费用核算、收入核算、物流信息统计以及计算机信息系统的关注更加广泛和严格。最后，价值链改变了医院内部审计的工作环节。价值链要求对医院各个环节的价值增值和竞争优势进行分析。目前医院的内部审计往往着重于事后审计，无法关注到医院价值链上的各个环节。价值链分析模式引入后，要求医院内部审计人员进行参与式审计和事前事中审计，将传统的医院内部审计工作时间前移，更加有效的促进内部审计的管理作用，增加内部审计的内在价值。
基于对价值链和价值群理论的研究，医院的价值链体系被构建起来，内部审计作为组织的价值增值的重要工具同样被运用在了医院中。因此如何推进增值型内部审计在医院的发展成为进一步分析的重点。
二、价值增值对医院内部审计工作的促进作用
随着内部审计作为增加组织价值的工具被广泛的接受和应用，内部审计已不再局限与单纯的对账务的差错防弊，而是越来越多的同内为组织增加效益相结合。根据医院价值链模型，医院内部审计处于医院价值链的辅助活动一层，是医院价值体系不可分割的一项组织活动，因而，价值链模型的运用为医院内部审计提供了发展机遇。
1、统一内部审计和组织的目标
价值链分析模式帮助医院内部审计指明了工作方向。首先，医院的价值增加主要依赖于为患者提供优质服务，满足患者的健康需求。以价值增值为导向的医院内部审计则应当关注如何满足医院的价值增值要求，将工作目标和工作方向着重于提高医院对患者的服务能力。
其次，建立在组织价值增值基础上的价值链模式，要求医院中的每个价值活动均以有效的成本发挥最大的价值，并且每个环节的发展需要同组织价值相一致。因而，内部审计工作应当着眼于使医院价值增值环节的各部分与医院发展同步，保证医院各诊疗环节为病人提供客观、连续的高质量的服务。
2、加强对内部控制的评价和确认工作
内部控制是医院组织架构中不可或缺的环节，而有效的内部审计可以帮助医院管理层有效的建立内部控制并监督其实施。除传统上要求内部审计对医院运行的财务活动进行监督外，本文提出，医院内部审计还可以通建立过以下方式促进内部控制的有效运行：
(1)利用医院的价值链模型，分析医院价值链环节上每项医疗活动和经营活动的过程，调查每项活动是否建立有内部控制。例如，通过对资产环节的评价，分析从采购环节是否建立有合理的审批环节，资产的入库是否有控制环节保证所采购资产的安全性和完整性，以及所采购资产的出库是否建立有相应的控制等。
(2)利用医院的价值链模型，评价现有的内部控制体系是否运行有效。内部审计人员可以通过评价医院运行过程中各个环节存在的风险，对比现有各环节可能存在的风险和医院内部是否建立了与该风险相对应的内部控制，以此评价内部控制是否发挥作用。
(3)利用医院的价值链模型，分析医院的最终价值即为患者提供良好优质的诊疗服务是否得到实现。同时，，以更好的促进内部控制的有效运行和医院的价值增值。
3、建立良好的评价体制
(1)建立内部审计的自我评价机制
自我评价应当从内部审计的工作质量考核入手。价值链体系下的医院内部审计质量考核应当着重关注两个方面：一是考察内部审计工作是否满足相关规范;二是考察内部审计结果是否满足客户(即医院管理层)的需要[1]。通过完善的质量考核机制直接与管理层沟通，使医院管理层了解内部审计工作中发现的问题，并得以迅速解决，增加管理层对内部审计的重视;其次，质量评估可以促进内部审计人员更好理解自身的不足，不断的创新和自我完善;最后，质量考核可以增加医院其他部门对内审工作的了解和信任，促进其他部门对医院内部审计的支持，节约审计成本。
(2)建立针对医院诊疗环节价值评价机制
一方面，为实现医院各运行环节和活动的价值最大化，为患者提供最优质的服务，增值型医院内部审计应当关注医院内部价值链和外部价值群上各环节的价值增加因素。通过区分价值增值环节和非增值环节，以合理分配资源。例如，内部审计人员可以从监督医院的采购环节开始，促使医院与供应商形成良好、健康的合作而非敌对关系，以最低的价格采购最优的产品;从患者的利益出发评价供应商提供的折扣方案，选择对患者直接有利而非对医院或个人直接有利的优惠方案，最大程度保证患者的利益;内部审计人员还可以分析诊疗环节中直接面对患者和非直接面对患者的活动，建议管理层将更多的资源分配给直接环节，以提高病人的满意度;同时，内部审计人员还可以发掘医院内部价值链中隐形的服务增值活动(便捷的停车设施、有礼貌的导医服务等)，提高患者服务体验，从而促进医院服务质量的提高。
另一方面，内部审计人员还应当关注每个诊疗环节中的成本驱动因素。通过对医院内部价值链和外部价值群各环节成本动因的分析，找到成本发生的根本原因，形成最优成本结构。例如，内部审计人员可以对医院收入构成进行分析，找到与各部分收入相匹配的成本支出;利用信息技术对成本进行控制，计算分析各部分支出对医院价值增值所做出的贡献，对贡献率大的环节加大投入，控制对贡献率小的成本活动的支出，以使医院达到最优的成本结构，使成本优势和竞争优势同时存在。
4、增强医院内部审计的确认作用
价值链理论扩大了医院内部审计范围。传统的内部审计局限在医院内部财务审计，合规审计，经济效益审计等传统的审计范围之中。价值链要求医院内部审计更加注重确认和咨询服务，不仅要关注医院内部的价值活动，还要关注医院外部相关的参与者价值活动。
医院医院各环节和活动之间有效的协调需要通过可靠信息流的传递保证。例如，对于医院个环节的成本核算，需要由准确的财务成本核算信息;医院的日常经营效率需要有准确的日常数据统计等。目前在高度依赖信息技术的医疗环境下，信息的传递高度依赖于计算机信息技术，因此信息传递的安全同样需要得到确认和保证;同样，高质量的信息也为医院的管理层做出有效的决策提供了基础。
在此背景下，内部审计成为保证信息流质量的关键管理部门。G.B-Raad(2000)年的研究中表明由于价值增值分析中对信息的高度依赖，内部审计逐渐发展为一种保证服务，以确认高质量的信息被运用与价值链中的各个环节和领导层决策中。李凤华(2007)的研究印证了这一观点，内部审计通过对企业各职能部门业务活动的组织、控制职能进行审查，将结果和组织目标进行比较，找出偏差，提出建设性措施，从而提高各部门的工作效率和工作质量，为价值链上的各个环节提供质量保证服务，为管理者提供有质量的决策信息。
5、建立有效的内部审计价值考核体系
增值型内部审计改变了其在医院中的地位，从成本费用中心转变为利润和投资中心。因此，对内部审计的价值考核体系也应当被有效的建立起来。增值型医院内部审计的价值考核，应当将传统的价值考核方式和创新的考核方式结合起来。
传统的医院内部审计考核，往往以内部审计人员核减额，避免损失浪费的金额和查出差错的金额等具体数据作为考核标准。这一考核方式可以直观的反映内部审计人员一定时期内为医院节约的经费，从而体现其价值。然而，增值型内部审计不仅仅局限于差错防弊和符合性审计工作，而是更多的参与到医院管理，价值评价等工作中。因此必须以创新的方式(例如平衡积分卡等)对医院内部审计工作价值进行评估，以发掘内部审计工作的“隐性价值”。
三、结论
价值链理论的引入，为公立医院增值型内部审计提供了明确的发展方向;通过建立内部审计的自我评价模式和对医院诊疗环节价值增值评价模式，内部审计逐渐为医院整体价值增值做出贡献;内部审计将打破传统的工作模式，越来越多的参与到医院的各个诊疗环节中，帮助医院的各诊疗环节的发展与医院目标相一致，为患者提供更加优质的服务，实现医院价值增值。同时，如何评价内部审计的价值也是值得研究的方式，将传统的内部审计价值评价模式与科学的方式相结合，有利于医院内部审计更好的明确工作成果和不足，从而进一步扩大自我增值和医院增值的空间。
参考文献
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