股骨干骨不连的双钢板治疗
2023-05-10 14:56:27来源：
股骨干骨折是骨科最常见的骨折之一，占全身骨折的6%。目前常用的治疗方法有髓内钉固定和钢板固定。两种方法均有发生骨不连的几率是1%-12%，股骨干骨不连会导致患者疼痛、功能缺失、畸形及断钉断板等症状，严重影响病人的肢体功能，使生活质量下降。
骨不连定义：骨折后至少9个月没有愈合，并且连续观察3个月影像学上无任何愈合迹象，称为骨不连。
骨不连的原因：
1.个人因素（营养、吸烟、贫血、NSAID、抗骨松药……）；
2.生物学因素（血供、软组织、感染……）；
3.力学因素（骨缺损、内固定稳定性不足……）；
4.医源性（骨膜剥离、内固定、复位）。
骨不连的类型：
1.无菌性骨不连肥大性（单纯的缺乏稳定性）；
2.萎缩性（血供、稳定性）；
3.感染性骨不连。
股骨骨不连经常发生，钢板断板，髓内钉断锁钉等。由于钢板是偏心固定，生物力学与髓内钉不同，再加上股骨的生物学特性，负重较大外侧压力，内侧张力侧容易造成疲劳断裂。
髓内钉生物力学特性较好，一般只发生锁钉的断裂。医源性损伤使骨折端血运丧失，有研究表明血运丧失高达90%。所以，要有保护骨折愈合生物环境的意识，组合首选髓内钉固定。
治疗方法：
1.对于血运差的骨，改善局部生物学环境，增加骨折断端血供；
2.对于不稳定性骨，要增加骨折断端固定强度；
3.如有骨感染，要进行彻底清创治疗。
上肢骨与下肢骨最大的区别就是负重，对于最大负重的股骨干骨不连来说，常用治疗的方法有：
1.髓内钉动力化（只能加压，不能增加稳定性）；
2.更换（更粗更大）髓内钉+阻挡钉；
3.保留髓内钉附加钢板+/-植骨；
4.Ilizarov外固定架搬移等；
5.双钢板结合自体骨移植。
针对不同的骨不连，治疗方法不同，针对肥大性骨不连来说，治疗的方法主要是增加稳定性。
▲可以采用阻挡钉技术
▲附加小钢板
▲更换粗髓内钉
非肥大性骨不连呢？就要考虑稳定性、血供、等其他因素，我们在治疗骨折中的两把武器。钢板、髓内钉。
钢板：
1.可矫形；
2.髓腔不适合的病人；
3.少量骨缺损；
4.远端有假体；
5.髓内钉入口有问题的。
髓内钉：
1.力线较好的；
2.确定无感染的；
3.无骨缺损。
髓内钉+钢板：
我们通常采用更换武器或联合武器的方法，将骨不连归因于“有可能”是器械的问题，选择翻修方法时我们通常不知道如何选择，骨不连本身就是一个多因素的结果。想达到大师级的理论分析十分困难，那么有没有一种简单、万能的方法？
双钢板+取髂骨植骨内固定术，采用外侧入路，外侧主钢板4.5mm6-8层皮质锁定，内侧辅助钢板4-6层皮质锁定。
非感染性骨不连原因分析与对策
出现蝶形骨块后，往往蝶形骨块失去血运，如果单纯在外侧行内固定则容易造成应力集中，内侧失支撑内侧不稳，从而导致内固定失效。双钢板可有效平衡力学，髂骨植骨后可填充相关骨缺损以及骨基质和生长因子。
▲单侧入路置放双钢板，减少组织剥离。
▲生物力学也显示，双钢板有较好的生物学特性
▲点击查看大图
双钢板+髂骨植骨是治疗股骨干骨不连的有效治疗方法之一，其优势为适应症宽、操作简单、显露清楚、愈合率高、并发症低，功能评分好。
双钢板提供了力学的绝对稳定，尤其对于内侧缺损的患者。充分植骨提供了骨基质、相关因子、骨髓血等生物学愈合条件。
势为剥离较大，容易出现双钢板处的应力遮挡、骨折愈合质量弱不建议拆除钢板，容易引发再骨折。对于反复翻修的患者双钢板可能是首选的治疗。
❖翻修病例小贴士：
1.不要评论之前的手术水平和错误；
2.尽量更换内固定物或内固定方式；
3.与患者充分沟通，降低心理预期；
4.尽量行成功率较高，把握较大的手术；
5.做到心中有数，有理有据。
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